開示請求書の記入についての御説明

「氏名」、「住所又は居所」

本人の氏名及び住所又は居所を記入してください。ここに記入された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記入してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記入してください。

「1　開示を請求する保有個人情報」

開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記入してください。

「2　求める開示の実施方法等」

開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、又は写しの送付）について、希望がありましたら記入してください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

「3　本人確認等」

（1）本人による開示請求の場合

本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第６条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード等の住所・氏名が記入されている書類を提示・提出してください。
送付により開示請求する場合には、上記の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写しを提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、窓口に事前に相談してください。

（2）法定代理人による開示請求の場合

「本人の状況等」欄に保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所を記入してください。
また、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、登記事項証明書等の法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。

≪個人情報の取り扱いについて≫
保有個人情報開示請求書に御記入いただいた個人情報及び本人確認等のために御提出いただいた個人情報は、開示請求に対する回答や返信、確認のご連絡のために利用します。また、当該個人情報は、独立行政法人理化学研究所個人情報保護規程に基づき、安全かつ適正に取り扱います。

手数料の納付について

保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付していただくこととなっております。

（1）開示請求書を持参される場合

窓口（総務部総務課）において現金で納付して下さい。（つり銭のいらないようにお願いします。）

（2）開示請求書を郵便で提出される場合

開示請求書に手数料分の郵便為替を添えて郵送して下さい。
郵送のあて先は下記のとおりです。
なお、郵送途中の事故について、独立行政法人理化学研究所は一切の責任を負いません。

担当及び連絡先